Trapianto e retrapianto biopolmonare con lobectomia in vivo e lobectomia su banco. Un caso complesso

Riportiamo il caso di una paziente di 15 anni, sottoposta a trapianto bipolmonare per fibrosi cistica nel Settembre 2010. La paziente veniva estubata in prima giornata postoperatoria ma rapidamente reintubata causa affaticamento muscolare, acidosi respiratoria per broncospasmo e sovraccarico idrico. Dopo un iniziale miglioramento e svezzamento respiratorio, la paziente manifestava ulteriore deterioramento degli scambi e della meccanica respiratoria, con ipertensione polmonare ed iniziale scompenso destro, sovrapposti ad atelettasia del lobo e trombosi della vena inferiori di sinistra. La paziente veniva quindi sottoposta a lobectomia inferiore sinistra in 9ª giornata postoperatoria. Ciononostante, l’ipertensione polmonare permaneva non responsiva alla terapia medica massimale, e si avanzò l’ipotesi di un danno correlato al meccanismo della morte del donatore (impiccagione). La situazione clinica andò peggiorando per l’instaurarsi di un rigetto acuto non dominabile e si rese necessario l’immissione della paziente in lista d’attesa per retrapianto bilaterale, che veniva effettuato ad un mese dal primo trapianto. A causa dell’anatomia sfavorevole del donor, durante la cardiectomia occorreva una lesione vascolare venosa sul graft, che risultava riparabile solo parzialmente, imponendo comunque la lobectomia inferiore destra su banco. Durante il trapianto, veniva instaurato ECMO veno-arterioso, commutato in prima giornata postoperatoria in veno-venoso e rimosso in 15ª. Da segnalare una toracotomia destra e due a sinistra per emotorace, posizionamento di tracheostomia percutanea ed insufficienza renale. Seguiva un lentissimo e graduale recupero, caratterizzato da ipotonia muscolare e plurime sovrainfezioni polmonari