Atelectasia bilaterale insorta dopo nefrectomia radicale videolaparoscopica: case report

Presentiamo un raro caso di atelectasia bibasilare determinante insufficienza respiratoria acuta post nefrectomia radicale destra videolaparoscopica con ripercussioni sulla funzionalità renale. CASE REPORT Paziente (Pz) maschio di 53 anni, BMI 33, con neoformazione del rene destro. Sottoposto ad intervento di nefrectomia radicale destra videolaparoscopica transperitoneale in decubito laterale sinistro in anestesia generale; durata dell'intervento 300 minuti, perdite ematiche 400cc. Prime 48 ore post operatorie senza complicanze. In terza giornata rialzo termico associato a dispnea ingravescente in assenza di segni di cardiopatia acuta. Nel sospetto di Tromboembolia polmonare il Pz è stato sottoposto a emogasanalisi evidenziante ipossia senza disturbi dell'equilibrio acidobase; ecocardiogramma non suggestivo per sovraccarico ventricolare destro; radiografia del torace evidenziante atelectasia bibasilare. Conseguentemente alla marcata ipossia e al quadro clinico compatibile con sindrome da risposta infiammatoria sistemica il Pz è stato trasferito in terapia intensiva dove è stato sottoposto a ventilazione meccanica assistita. Nel contesto dell'alterato quadro polmonare il Pz ha sviluppato una insufficienza renale acuta da danno tubulare ipossico. Dopo adeguata ossigenazione tissutale e idratazione si è assistito a risoluzione dell'atelettassia e alla normalizzazione della funzionalità renale. DISCUSSIONE: Dalla disamina della letteratura si evince che le complicanze polmonari post operatorie si manifestano nel 34 % dei malati sottoposti a chirurgia in elezione. La formazione di atelectasie è generalmente monolaterale e chiama in causa nella loro origine la perdita del tono dei muscoli respiratori e il riassorbimento dei gas, in particolare l'ossigeno, a livello alveolare. Altri meccanismi di formazione di atelectasie sono l'inibizione della sintesi e del metabolismo del surfactante polmonare ad opera degli anestetici gassosi; l'effetto gravitazionale indotto dalla posizione in decubito laterale; l'ipertensione endoaddominale indotta dal pneumoperitoneo e infine la diminuzione della compliance toracopolmonare nei soggetti con BMI elevato. Il pneumoperitoneo protratto per circa 5 ore con pressione endoaddominale elevata (16mmHg) può determinare un quadro di ipertensione addominale sino all'insorgenza di una sindrome compartimentale addominale e correlata ipoperfusione viscerale. Nel nostro caso il Pz presentava tutti i fattori di rischio sopraccitati quali BMI elevato, posizione chirurgica in decubito laterale sinistro, pneumoperitoneo e tempi anestesiologici prolungati. MESSAGGIO CONCLUSIVO: Per prevenire la formazione di atelectasie polmonari è necessario ridurre i tempi anestesiologici ed evitare evitare l'impiego di alte concentrazioni di gas durante l'induzione e il mantenimento dell'anestesia. E' inoltre utile attuare manovre ventilatorie, al fine di incrementare la "capacità vitale", per reclutare le aree polmonari atelectasiche