Analisi del pH urinario dopo infusione di sodio-bicarbonato: un "nuovo" metodo per la valutazione della volemia?

Presupposti. In pazienti ricoverati in Terapia Intensiva è necessaria una terapia fluidica che richiede una valutazione del loro stato volemico. Le attuali linee guida sul monitoraggio emodinamico includono l'uso di un "test da carico" (variazione di pressione venosa centrale dopo somministrazione rapida di una quantità nota di liquidi) come stima indiretta del pre-carico cardiaco. Purtroppo, tale metodica non è priva di limiti (estrema variabilità di risposta nello stesso paziente, e scarsa accuratezza in condizioni di estrema criticità). Nell'ambito del sistema cardiovascolare, la fisiologia renale suggerisce un indice urinario che potenzialmente presenta una maggiore sensibilità e specificità: la capacità di riassorbimento renale di bicarbonato (HCO3-) in relazione alla sua concentrazione plasmatica. Recenti studi hanno evidenziato come uno stato di eu-/iper-volemia determini una rapida escrezione urinaria di HCO3- quando la sua concentrazione plasmatica è maggiore di un valore soglia di circa 26 mEq/l; al contrario, uno stato di ipovolemia aumenterebbe tale soglia fino a 30-35 mEq/l. Dati preliminari da noi ottenuti suggeriscono che un'infusione di una quantità minima di HCO3-, e la successiva misurazione della sua concentrazione urinaria, tramite la valutazione delle variazioni di pH urinario ("test al bicarbonato"), possa costituire un semplice test per una precisa stima della volemia di pazienti critici. Obiettivo. Indagare l'accuratezza del "test al bicarbonato" nella valutazione dello stato volemico di pazienti ricoverati in Terapia Intensiva, rispetto alle informazioni ottenibili tramite "test da carico". Descrizione. 80 pazienti ricoverati in Terapia Intensiva saranno inclusi, ad esclusione di pazienti con insufficienza renale. Ogni paziente sarà connesso ad uno strumento per la misurazione in continuo di pH ed elettroliti urinari (K.IN.G, Orvim s.r.l., Paderno Dugnano). La valutazione gold-standard della volemia sarà ottenuta sulla base dell'analisi emodinamica volumetrica tramite PiCCO (Pulsion Medical System, München). Lo studio sarà suddiviso in due fasi: in una prima fase, la valutazione complessiva basale dello stato volemico verrà ottenuta tramite "test da carico" (somministrazione di 250 ml di soluzione colloide ad una velocità di 1000 ml/h), e "test al bicarbonato" (infusione di 0.3 mEq/kg di NaHCO3 in 20 minuti, e misurazione del pH urinario per la successiva ora), e comparata con quanto ottenuto tramite PiCCO. Successivamente, sulla base della valutazione di eu-/iper-volemia o ipovolemia ottenuta con PiCCO, verrà impostato il trattamento fluidico rispettivamente di mantenimento o di correzione dell'ipovolemia. Il giorno successivo, verrano nuovamente effettuati "test da carico" e "test al bicarbonato". In tal modo, potremo verificare nello stesso paziente il risultato ottenuto dal "test al bicarbonato" (e degli altri test applicati) nelle due opposte condizioni oggetto di studio, i.e., ipovolemia e volemia adeguata.